十问北京普惠健康保 最全投保指南来了！

发布日期：2024-02-19 13:13    点击次数：154

　　11月1日，2024年度“北京普惠健康保”正式上线，依然保持195元/人/年的保费，最高可获300万元保障。

　　作为北京市唯一由政府指导监督的普惠型商业补充医疗保险，“北京普惠健康保”在2021年首度推出，两年累计获超600万人投保，同时，2024年度“北京普惠健康保”在正式开放参保次日，参保人数已突破50万。

　　贝壳财经记者注意到，自新一年度“北京普惠健康保”上线以来，市民对于产品仍有疑惑，记者收集了关注度较高的十大问题，并通过采访“北京普惠健康保”项目组、整合权威渠道材料等方式，为市民们答疑解惑。

　　一问：2024年度“北京普惠健康保”保什么？什么人能参保？和基本医保有何不同？现在买就能生效吗？

　　答：2024年度“北京普惠健康保”主要保障范围包括医保内责任、医保外责任及特定责任三部分。具体见表格：

　　“北京普惠健康保”之所以“普惠”，其中一大表现便是投保门槛较低，不限年龄、不限健康状况，参保人群包括：1、北京市基本医疗保险在保状态的参保人员（包括城镇职工医保、城乡居民医保）；2、北京市医疗保障局等相关政府部门管理的特定人群；3、中央公费医疗参保人；4、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民。

　　“北京普惠健康保”与基本医保紧密衔接，从保障范围就可以看出，这一保险主要保障基本医保内的自付部分、医保外责任及特药责任，相当于医保之外还有一份保障，能更大程度地减轻市民的医疗负担。

　　2024年“北京普惠健康保”现在可以参保，但要到2024年1月1日才生效。

　　二问：什么叫特定既往症人群？有高血压、糖尿病算吗？和健康人群有何区别？

　　答：“北京普惠健康保”虽然投保不限健康状况，但也区分了特定既往症人群和健康人群。

　　特定既往症具体包括5类：1、恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）；2、肝肾疾病，包括肾功能不全、肝功能不全等；3、心脑血管及糖脂代谢疾病，如冠心病、心肌梗死、脑栓塞、脑梗塞、高血压III级、糖尿病伴并发症等；4、肺部疾病，包括慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5、其他类疾病，包括系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血和溃疡性结肠炎。

　　因此，有高血压、糖尿病并不一定算特定既往症人群，但如果是高血压III级、有糖尿病伴并发症等则要计入特定既往症人群。

　　在免赔额或给付比例上，特定既往症人群与健康人群之间有所差异，比如，在医保内责任中，健康人群给付比例为80%，特定既往症人群给付比例为40%；在医保外责任中，健康人群免赔额为1.5万元，特定既往症人群免赔额则为2万元。

　　特别提醒的是，“北京普惠健康保”已经是第三年推出，如果说首次投保时以健康人群身份投保，且一直持续投保未中断，即使在保险期间内得了特定既往症，2024年续保后仍可按健康人群待遇标准获得赔付。

　　三问：“北京普惠健康保”的特药责任包括什么？怎么查自己想开的药在不在保障范围？

　　答：2024年度“北京普惠健康保”的特药责任涵盖35种国内特药及65种海外特药，覆盖了常见的癌症等特效药，该项责任免赔额为0元，合计保额为100万元。

　　具体特药清单可以在“北京普惠健康保”的微信公众号上查询。

　　四问：什么是免赔额？免赔额怎么用？

　　答：免赔额是在保险期间内发生的、虽然属于保险责任范围内，但依照保险合同约定仍由被保险人自行承担的医疗费用，只有可赔付金额超过了免赔额，保险公司才会赔付。

　　不过，免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，只要1年累计超过免赔额的部分，在符合赔付条件的情况下，皆可按合同约定的比例给付。

　　五问：49种增值服务如何预约享受？是否还需要额外付费？

　　答：2024年度“北京普惠健康保”的亮点之一是，健康服务的项目从42项扩增至49项，其中包含5次就医陪护、居家康复类、机构服务类、生活照料类、上门检测类或上门护理等服务。其中，每次陪诊服务不超过4小时，每次服务可在49项服务中任选一个项目，每次上门服务时长不超过要求的服务参考时间，服务包含所需要的护理耗材。详见参保页面《健康管理服务目录》。

　　增值服务是免费的，但服务需要预约：关注“北京普惠健康保”微信公众号，点击服务中心--健康服务，预约相关服务内容；或可拨打客服电话4000761788进行咨询。

　　六问：“北京普惠健康保”认可的医院范围是什么？

　　答：医保内自付责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部。

　　医保外自费责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点二级（含）及以上医院普通住院部。

　　国内特药医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店；海外特药医院范围为指定医疗机构：慈铭博鳌国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、海南博鳌和睦家医疗中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌研究型医院）、博鳌未来医院。

　　七问：在北京看病使用异地医保结算后，能用北京普惠健康保报销吗？

　　答：如果是北京新市民（有北京户籍或北京居住证且有非京医保），可以先办理异地就医备案，在北京市内外（非医保所在地）社会医疗保险定点医院就医，且经基本医疗保险结算后，可正常申请“北京普惠健康保”的理赔。如果没有经过医保报销，“北京普惠健康保”是无法报销的。

　　提示一下，1、因异地医保数据暂未能及时获取，新市民异地就医产生的医疗费用需申请传统理赔，可以通过“北京普惠健康保”微信公众号申请理赔，点击底部菜单栏“理赔专区→我要理赔”，并在提交材料时提供异地就医结算单；2、以新市民身份投保的参保人，在理赔时，还需要提供北京户口本或就诊日期在有效期内的北京市居住证。

　　八问：普通的百万医疗险与北京普惠健康保有何区别？有了百万医疗险还需要买北京普惠健康保吗？

　　答：首先，百万医疗险一般是面向全国销售的纯商业保险，北京普惠健康保是北京市唯一由政府指导监督的城市定制型商业补充医疗保险，紧密衔接本地基本医疗保险，符合本地实际，安全可靠。

　　其次，大部分百万医疗在投保时都需要做健康告知，一些患病人群或者亚健康人群可能会不符合投保条件，或者即使可以投保，相应疾病的治疗费用也不可理赔；北京普惠健康保对既往症患者可投保可理赔，是真正的普及。

　　第三，百万医疗保费价格随着年龄增长而增长，尤其一定年龄后，价格可能数倍于普惠健康保；北京普惠健康保老少均价，价格亲民。

　　如果用户已投保百万医疗险等商业保险，还可以再购买北京普惠健康保来进一步提高保障水平。

　　若用户已投保的是定额给付型重疾保险，与北京普惠健康保结合，定额给付保障提供一次性较大金额的给付+北京普惠健康保提供医疗费用报销保障。

　　若用户已投保的是费用报销型医疗保险，与北京普惠健康保结合，可进一步提高医疗费用保障额度。

　　根据医疗保险补偿原则规定，投保的公费医疗、基本医保、医疗救助等政府医疗保险+其他商业保险+北京普惠健康保，最高报销总额不得超过实际花费的医疗费用总额。

　　北京普惠健康保包含医保目录内100万元个人自付医疗责任和医保目录外100万元自费医疗责任，以及50万国内特药和50万海外特药保障，另外，健康服务从42项扩增至49项，新增机构服务和生活照料两大类服务项目。参保人就医后还可享5次免费健康服务。

　　九问：能不能举个案例更直观地看到“北京普惠健康保”的作用？

　　答：52岁的王先生为“北京普惠健康保”投保人(非特定既往症人群)，因确诊肺癌年度花费总费用为218.79万元。

　　王先生在北京市某三级医院多次住院治疗，总治疗费用为175.77万元。其中，北京市基本医保 (含大病保险)报销87.72万元，个人自付费用19.92万元 (自付费用含大病保险起付线3.04万元) ；医保外住院自费费用为68.13万元。

　　同时，王先生当年还花费了43.02万元购买治疗肺癌特药“择捷美”(舒格利单抗注射液)，该药品为医保外自费药品，但在“北京普惠健康保”的特药清单中。

　　那么，王先生可以报销的部分包括：1、医保范围内自付赔付金额：[19.92万元-3.04万元] *80%=13.5万元；2、医保范围外自费赔付金额：[65.3万元-1.5万元 (免赔额) ] *70%=44.66万元；3、特定高额药品保障赔付金额：[43.02万元-0 (免赔额) ] *60%=25.81万元，总计报销83.97万元，再加上基本医疗保险 (含大病保险) 报销了87.72万元，最终，王先生个人负担费用为47.1万元，仅为总费用的21.5%。

　　十问：如何购买“北京普惠健康保”？能否用医保个账为自己和家人支付？

　　答：记者总结了四种“北京普惠健康保”的投保方式，1、在官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保；2、通过北京市政务服务平台京通的微信端、百度端，了解产品详情与投保；3、在支付宝搜索“北京普惠健康保”线上投保；4、可通过中国人民保险、中国人寿、泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿6家保险公司的专业工作人员咨询投保，参保时间截至到2023年12月31日。

　　北京职工医保参保人可使用医保个账余额为本人投保，在完成个账共济备案后，还可以使用医保个账余额为配偶、父母及子女缴费。

　　个账共济备案可以在北京医保公共服务平台操作，也可以直接在“北京普惠健康保”微信公众号上直接操作。办理成功后，返回菜单栏，点击“立即投保”，在支付时，选择“医保个账”即可。